Menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi, Recuperarea si revenirea in activitate dupa sutura de menisc

Informatii generale despre menisc Genunchiul este una dintre cele mai des afectate articulatii in cadrul sporturilor de contact, precum fotbalul, rugby-ul, dar si in sporturile care necesita schimbari rapide de directie, cum ar fi baschetul, fotbalul si voleiul.

Deteriorarea meniscului medial al genunchiului: simptome, tratament - Bursită July Ruptura de menisc campurivizuale. Dupa aceea, puteti sa experimentati: durere, mai ales cand zona este atinsa umflatura dificultate la miscarea genunchiului sau incapacitatea de a-l misca intr-o gama completa de miscare senzatia de blocare a genunchiului sau de prindere sentimentul ca genunchiul cedeaza sau nu ofera suport De asemenea, puteti simti o senzatie de alunecare sau pocnire, care este, de obicei, o indicatie ca o bucata de cartilagiu a devenit libera si blocheaza articulatia genunchiului.

Numeroase studii de specialitate descriu importanta functionala a tesutului meniscal, respectiv: amortizarea socurilor, stabilizarea, proprioceptia, lubrifierea si hranirea articulatiei genunchiului. In flexie, meniscurile se deplaseaza dinainte-inapoi, iar in extensie invers. Conform studiilor de specialitate, meniscul medial are aproximativ 5 mm de miscare, iar meniscul lateral 11 mm de miscare dinspre anterior spre posterior, in timpul flexiei genunchiului intre 0 O miscare mai mica apare la nivelul coarnelor posterioare ale meniscurilor, acest lucru facandu-le mai susceptibile la fortele de forfecare, in cazul in care exista un deficit ligamentar la nivelul genunchiului.

Exercitii pentru recuperarea genunchiului tratament articular în gagra

Aceasta excursie meniscala, insotita de o vascularizatie scazuta in treimea interioara a meniscului a dus, de-a lungul anilor, la abordari variate in tehnica chirurgicala si in recuperarea postoperatorie. Este acceptat pe scara larga faptul ca meniscectomia induce modificari degenerative la nivelul genunchiului. In urma meniscectomiei, a fost raportata degenerarea cartilajului pe termen scurt, mai ales la sportivii de performanta.

De aceea, strategia de tratament vizeaza pastrarea a cat mai mult tesut meniscal, iar suturile de menisc si meniscectomiile partiale au inlocuit meniscectomiile totale. Tehnicile de surura meniscala au avansat semnificativ, de la interventii deschise la cele semideschise, iar ulterior la interventia artroscopica.

Ca si in cazul multor alte proceduri ortopedice, calitatea recuperarii postoperatorii produce efecte remarcabile asupra revenirii in activitatea sportiva. O interventie excelenta urmata de o recuperare fizica inadecvata va determina intarzierea reluarii activitatii sau chiar un potential risc de acidentare.

Deteriorarea meniscului medial al tratamentului conservator al genunchiului

O echipa interdisciplinara de specialisti va contribui la reintegrarea sportivului si la aducerea acestuia la un nivel de performanta similar cu cel preoperator. Protocol de recuperare dupa operatia de menisc Exista doua abordari diferite in ceea ce priveste protocolul de recuperare postoperator: un model protectiv si unul accelerat. Protocoalele protective sugereaza ca exercitiile sa fie efectuate in lant cinematic deschis fara incarcare si o flexie a genunchiului sub 90 in primele 6 saptamani.

Protocoalele accelerate permit incarcarea timpurie a greutatii si o amplitudine de miscare cu progresie variabila a fortei musculare. In literatura de specialitate sunt descrise o multitudine de variabile privind luarea deciziilor in procesul de recuperare, precum: tipul leziunii, localizarea acestora, calitatea tesuturilor, tehnica chirurgicala, leziunea concomitenta, implicarea pacientului, precum si a terapeutului la progresia protocolului de recuperare. Este imperativ sa existe o buna relatie de lucru intre chirurg si terapeut, pentru a se asigura comunicarea specificatiilor interventiei chirurgicale, cu scopul individualizarii fiecarui protocol de recuperare.

Cu toate acestea, principiile programului de recuperare ar trebui definite in mod clar. Avansarea de la o faza la alta a protocolului de recuperare nu este una neaparat cronologica; aceasta evolutie se bazeaza pe indeplinirea unor criterii specifice, in functie de obiectivele fiecarei faze a recuperarii.

Fiecare faza ar trebui sa se concentreze pe obiectivele stabilite si doar o data ce aceste obiective sunt indeplinite, pacientul poate trece la faza urmatoare a protocolului de menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi. Faza de protectie saptamani In timpul primelor 6 saptamani dupa operatie, scopul principal este vindecarea adecvata, ceea ce necesita limitarea stresului asupra articulatiei si a fortelor de forfecare asupra meniscului afectat.

Ruptura de menisc

La inceputul acestei faze ziua 1 - saptamana 3 obiectivele recuperarii sunt controlul durerii, reducerea edemului, reeducarea neuromusculara a cvadricepsului, imbunatatirea proprioceptiei, iar o atentie deosebita revine realizarii extensiei complete pasive a genunchiului.

Hiperextensia trebuie evitata in cazul suturii cornului anterior. De asemenea, trebuie sa se efectueze mobilizari patelare pentru a preveni hipomobilitatea. Amplitudinea de miscare a articulatiei genunchiului variaza de obicei in functie de preferintele chirurgului, tinand cont de constatarile intraoperatorii.

Ca si intervale de referinta, in cazul leziunilor meniscale periferice, se precizeaza: la sfarsitul saptamanii 1, in saptamana 2, in saptamana 3 si pasiv pana la saptamana 4; aceste valori sunt orientative, tinandu-se seama de raspunsul la durere al pacientului si evitand efuziunea.

Pentru leziunile posterioare complexe, amplitudinea de miscare este limitata la timp de 3 saptamani, progresand la in saptamana 4 si la in saptamana 5. Incarcarea greutatii este o alta componenta variabila a protocoalelor de recuperare postoperatorie. In cazul suturilor simple periferice, pentru care se va utiliza un protocol accelerat de recuperare, incarcarea greutatii se realizeaza progresiv, avand genunchiul imobilizat in extensie,  astfel incat, in saptamana 6, articulatia sa poata fi complet incarcata, cu un mers normal.

In cazul suturilor complexe, articulatia genunchiului nu se va incarca timp de 6 saptamani, fiind perioada protectiva a recuperarii. Factori precum indicele de masa corporala, localizarea leziunilor meniscale, calitatea tesutului, adaptabilitatea pacientului si posibile afectiuni existente, toate joaca un rol in luarea deciziilor pentru stabilirea procesului de recuperare, de la incarcarea graduala a articulatiei, pana la incarcarea completa a acesteia.

Este important de mentionat ca muschiul semimembranos are insertie si pe la cornul posterior al meniscului medial, iar muschiul popliteu pe meniscul lateral; ca atare, trebuie avut menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi cu exercitiile pentru musculatura ischiogambiera timp de 6 saptamani postoperator.

Ergometrul pentru trenul superior al corpului poate fi utilizat pentru mentinerea conditiei fizice a unui pacient care nu poate incarca articulatia genunchiului sau care are o restrictie de mobilitate.

Defectul de cartilaj articular - Dr. Ion Bogdan Codorean

Cicloergometrul nu trebuie adaugat pana cand pacientul nu poate obtine cu usurinta flexie si nu trebuie utilizat pentru castigarea mobilitatii din cauza fortelor de forfecare exercitate asupra genunchiului. Faza de restaurare saptamani Pentru a trece la urmatoarea etapa in procesul de reabilitare, pacientul trebuie sa aiba amplitudinea de miscare pasiva completa, fara efuziune, un mers normal si controlul neuromuscular al extremitatii inferioare.

Controlul cvadricepsului, precum si stabilitatea genunchiului in plan frontal si sagital ar trebui sa fie bune, iar pacientul trebuie sa aiba o incredere adecvata pentru a progresa cu un program in lant cinematic inchis. Amplitudinea de miscare in rupturile complexe ale meniscului poate ramane la 0 pentru primele 2 saptamani ale acestei faze saptamanile 7 si 8 postoperatorcu scopul de a promova in continuare refacerea tisulara si de a proteja articulatia, in situatiile in care tesutul este friabil sau exista alte probleme intraoperatorii.

Reeducarea mersului si echilibrului se vor face la debutul acestei faze; antrenamentul proprioceptiv va fi initiat incepand cu schimbarea greutatii.

Se poate avansa cu exercitii in lant cinematic inchis, cu urcari si coborari in fata sau in lateral. Ulterior se poate lucra unilateral, in intervalul de miscare in care articulatia este protejata. Ar trebui sa se puna accent pe echilibrul in sprijin unilateral — activitati proprioceptive.

Sună la Arcadia

Inotul poate fi artrita remedii ca instrument de adaptare la efort. Cu toate acestea, inotul cu ajutorul unei plute, stilul crowl sau inotul pe spate ar trebui sa fie singurele practicate, deoarece stilul fluture implica varus si valgus semnificative la nivelul genunchiului in anumite momente ale miscarii, ceea ce determina potentiale forte de forfecare care ar putea afecta procesul de reparare.

Faza de revenire la activitate si de pregatire sportiva saptamana Primul obiectiv al fazei de reluare a activitatii este acela de ameliorare a fortei musculare pana la nivelul existent preoperator. Se fac in continuare antrenamente neuromusculare si, ulterior, se avanseaza de  la sarituri usoare la un program de alergare cu intervale controlate, urmarindu-se si ameliorarea rezistentei cardiovasculare.

Scopul acestei faze este de a asigura  rezistenta exploziva adecvata, rezistenta elastica articulații creak în medicina genunchilor reactiva si viteza, cu o mecanica excelenta a genunchiului.

Se efectueaza activitati care imita oboseala si sarcinile asociate sportului practicat, dar intr-un mediu controlat, pentru a continua protejarea refacerii postoperatorii. Presupunand ca pacientul a progresat fara complicatii, nivelul de dificultate al exercitiilor pentru cresterea fortei musculare se poate mari in aceasta etapa intensitate crescuta cu repetari reduse.

Activitatile efectuate in lant cinematic inchis pot avea un grad de dificultate mai ridicat in intervale de miscare sub In rupturile complexe, exercitiile in lant cinematic inchis de tip genuflexiune sau presa pentru picioare trebuie sa ramana peste 90 pana dupa 14 saptamani.

Trebuie avut grija sa nu apara durere patelofemurala sau simptome de supraincarcare a tendonului patelar, iar sarcinile sa fie progresive.

Ruptura de menisc – Dr. Alin Popescu

Rezistenta aeroba continua sa ramana un obiectiv pe durata fazei de reluare a activitatii, pentru care se pot utiliza cicloergometrul si stair master-ul aparat pentru urcat scari. Este important sa se urmareasca compensatiile si sa se acorde atentie sarcinilor cumulate asupra tendonului patelar, sa se evite incarcarile patelofemurale excesive ascociate cu oboseala in timpul activitatilor de recuperare.

Multi chirurgi recomanda alergarea incepand cu saptamanile postoperator, pentru rupturi periferice si in saptamanile in rupturile complexe. Reluarea gradata a menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi, cu permisiunea chirurgului, se face cu conditia ca pacientul sa aiba un bun control in plan frontal si sagital, o rezistenta musculara adecvata si sa poata efectua sarituri si activitati de agilitate cu o buna conditie fizca si fara simptome. Intoarcerea la alergare trebuie sa fie efectuata intr-un cadru controlat, incepand cu alergarea cu intervale si cu o progresie lenta, controlata a distantei banda rulanta ; acest lucru va varia in functie de tipul de activitate sportiva practicata.

In aceasta faza pot fi adaugate exercitii laterale rezistive cu monitorizare atenta, pentru a evita rotatia tibiala externa. Dupa reluarea cu succes a alergarii se poate avansa la un program pliometric, avand grija insa, deoarece fortele de reactie la sol experimentate in timpul unor astfel de activitati pun un stres foarte mare asupra structurilor anatomice.

In timpul sariturilor, forta de reactie la sol poate sa fie de ori mai mare decat masa corporala. Revenirea in activitate in urma suturii de menisc Asa cum s-a descris pe larg in literatura de specialitate in ceea ce priveste revenirea la activitate return to play in urma reconstructiei ligamentului incrucisat anterior LIAnu exista un test singular, ci mai degraba o serie de teste care s-au dovedit a fi eficiente pentru a ajuta la decizia revenirii sportivului la activitate.

In ceea ce priveste sutura de menisc, in cazurile ideale leziune in zona vasculara, tesut ideal, fixare excelenta si program agresiv de incarcare a greutatii se acorda revenirea la activitate la luni. In mod evident, in leziuni complexe sau in situatii in care alti factori contribuie la problema vindecarii, revenirea la activitate poate dura pana la 6 luni sau mai mult.

Diferite metode au fost utilizate pentru a interpreta rezultatele postoperatorii.

Acestea au inclus istoricul pacientului, menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi clinic, teste diagnostic, cum ar fi artrografia sau imagistica prin rezonanta magnetica RMN si evaluare prin control artroscopic. Artrografia sau RMN-ul nu au fost precise in evaluarea starii postoperatorii ale meniscului. Aceste studii imagistice au o sensibilitate limitata in determinarea tiparelor de rupturi, dimensiunea efectiva a rupturii, portiunea rupturii care nu s-a vindecat sau degenerarea intr-un menisc dupa interventie.

Artroscopia este cea mai obiectiva metoda de evaluare a vindecarii in urma suturii de menisc. Cu toate acestea, s-a demonstrat ca pacientii la care meniscul este incomplet vindecat pot ramane asimptomatici.

Acest lucru se datoreaza faptului ca unii pacienti din grupul complet vindecat nu au prezentat simptome legate de menisc. In literatura de specialitate s-a introdus termenul de vindecare satisfacatoare a meniscului, atat pentru vindecarea completa, cat si pentru meniscul asimptomatic. Mai multe studii au concluzionat ca nu exista o scadere a rezultatelor cu timpul, nici chiar pentru meniscul partial vindecat, raportand ca acesta pastreaza o menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi biomecanica ce protejeaza cartilajul articular de modificarile degenerative.

Ruperea meniscului medial al tratamentului conservator al genunchiului, Știința Arcadia

O sutura de menisc este considerata ca fiind un succes clinic atunci cand nu exista simptome reziduale sau recurente sau dureri mecanice legate de menisc si nu exista proceduri chirurgicale ulterioare pe meniscul reparat.

Rezultate relevante ale reluarii activitatii dupa sutura de menisc Genunchiul asupra caruia s-a intervenit chirurgical este de obicei protejat pe durata postoperatorie timpurie pentru a favoriza vindecarea.

Imobilizarea si neutilizarea articulatiei influenteaza functia genunchiului, iar sportivul trebuie sa recastige controlul muscular, proprioceptia si confidenta folosirii acestei articulatii.

Sportivii reprezinta cel mai exigent subgrup de pacienti in principal din 2 motive. In primul rand, au asteptari mari sa revina la nivelul preoperator al activitatii; in al doilea rand, acestia pun cea mai mare incarcare pe menisc si, ca urmare, pun stres maxim asupra oricarei reconstructii meniscale. Astfel, in timpul planificarii preoperatorii este util ca, atat chirurgul, cat si pacientul sa aiba asteptari realiste in ceea ce priveste succesul chirurgical al interventiei meniscale si probabilitatea reluarii activitatii sportive respective.

Rata succesului pentru revenirea la activitatea sportiva In general, se pare ca cei mai multi pacienti reusesc sa isi reia activitatea sportiva, in urma suturii de menisc. Timpul de la operatie la reluarea activitatii Timpul de la operatie pana la reluarea activitatii poate juca un rol semnificativ in luarea deciziilor atunci cand este vorba despre un sportiv cu o ruptura de menisc.

Deteriorarea meniscului medial al genunchiului: simptome, tratament - Bursită July

In literatura de specialitate, timpul mediu pentru un pacient care a suferit o interventie meniscala, pentru a putea participa pe deplin la activitatile sportive, variaza intre 4 si 6 luni. Nivelul de activitate dupa sutura de menisc O alta variabila importanta este daca pacientul va putea reveni la nivelul preoperator al activitatii sau la un nivel mai scazut in urma suturii de menisc.

Sutura de menisc este asociata cu revenirea la un nivel ridicat de activitate, care poate fi la fel sau cel putin aproximativ cu nivelul preoperator. O rata initiala mare de reluare a activitatii RTP ,  in urma suturii de menisc sau a nivelului de activitati sportive poate scadea in timp, in monitorizarea pe termen lung. Cu toate acestea, aceasta scadere a ratelor RTP sau a nivelului de activitate este mai degraba legata de viata personala a pacientilor, decat de insusi recuperarea menisului.

• Pulbere de inflamație articulară
• Hematom în tratamentul articulației cotului
• Defectul de cartilaj articular - Dr.
• Meniscul intern este mai frecvent lezat pentru că este: mai mare ca suprafață; mai expus, datorită valgusului fiziologic.
• Afectiuni Archive - Page 7 of 11 - Kinetic
• Cauze frecvente ale durerii de genunchi Simptome de daune Cauze frecvente ale durerii de genunchi Ruptura de menisc — Dr.
• Menisc vătămarea articulației genunchiului cum se tratează - Durerea de genunchi

Acestia sunt, in principal, legati de caracteristicile pacientului, momentul accidentarii, natura rupturii de menisc sau leziunile concomitente, nivelul de activitate al pacientului, tehnicile operatorii si recuperarea postoperatorie. Caracteristicile pacientului Genul si IMC-ul pacientului nu s-au dovedit a fi factori semnificativi pentru reusita recuperarii meniscului. Varsta S-a constatat ca tesutul meniscal contine mai multe celule si are o capacitate de vindecare mai buna la persoanele mai tinere.

Drept urmare, s-ar putea astepta rezultate mai bune dupa sutura de menisc la pacientii menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi, dar literatura de specialitate nu este clara asupra acestui aspect.

S-a raportat o rata de succes semnificativ mai mare la pacientii mai tineri. Un alt studiu, cu o monitorizare de 10 ani, a comparat refacerile meniscale la pacientii mai mici de 40 de ani menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi ale pacientilor de 40 de ani sau mai mari.

Nu au gasit nicio diferenta in rata succesului si a rezultatului general. La acesta concluzie au ajuns si alti autori, care au mai precizat ca cerintele mai mari in sport si in profesie la populatia tanara ar putea compromite rezultatul, in ciuda unui potential de vindecare intrinsec mai bun.

In orice caz, la pacientii mai tineri, protejarea meniscului ar trebui sa fie optiunea preferata pentru a reduce riscul unei artoze ulterioare. Varsta creste probabilitatea de a intalni o leziune meniscala care nu mai este potrivita pentru interventie, si, de asemenea, trebuie luati in considerare si factori precum artroza, care determina modificari ale aliniamentului articular.

Momentul accidentarii Timpul de la vatamare pana la interventie pare sa joace un rol in vindecarea si rezultatul general al suturilor de menisc. Multe studii au demonstrat ca ratele de vindecare sunt imbunatatite atunci cand interventia se face mai aproape de momentul accidentarii, mai ales atunci cand se efectueaza mai devreme de saptamani de la accidentare.

Este incurajata menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi timpurie, deoarece cronicizarea poate menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi la deformarea fragmentelor, precum si la rupturi secundare, ceea ce face ca fragmentele sau marginea periferica sa nu fie adecvate pentru refacere. La sportivi, interventia chirurgicala timpurie asupra unei rupturi de menisc dupa vatamare nu doar ca are avantaje asupra vindecarii, dar, de asemenea, evita consecintele posttraumatice asupra membrului inferior afectat atrofia musculara, pierderea proprioceptiei.

Caracteristici ale rupturii de menisc O leziune a meniscului are anumite caracteristici pe care chirurgul trebuie sa le ia in considerare in decizia de a realiza sau nu interventia chirurgicala.

Acestea includ tipul de leziune meniscala, localizarea rupturii la nivelul meniscului medial sau lateral, caracteristici ce ar putea avea o valoare prognostica asupra refacerii meniscului in urma suturii de menisc. Tipul leziunii Tipul leziunilor despre care se crede ca sunt cele mai susceptibile de a fi refacute sunt cele verticale longitudinale, in buchet bucket-handle si separatiile meniscocapsulare. Dintr-o revizuire sistematica a studiilor asupra menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi pentru rupturile orizontale ce au fost refacute, rezulta ca rata de succes a acestora este comparabila cu rata de succes a celorlalte menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi pentru alte tipuri de leziuni meniscale.

De obicei, revenierea in activitatea sportiva nu s-a permis mai devreme de 6 luni postoperator. Leziunile radiale partiale sunt de obicei problematice deoarece afecteaza adesea partile avasculare centrale, ceea ce limiteaza sansa de refacere. In aceste cazuri, in special in leziunile radiale mici, debridarea marginilor flotante este de obicei suficienta deoarece fibrele circumferentiale importante sunt in mare parte intacte si functia meniscului este pastrata.

Lungimea rupturii Influenta lungimii rupturii asupra ratei de esec este un subiect controversat. Anumiti autori nu au gasit nicio relatie intre lungimea rupturii si viteza de vindecare. In urma unui studiu, menisc vătămarea tratamentului conservator la genunchi de cm au demonstrat o rata de esec mai mare, dar, fata de rupturile mai mici, diferenta nu a fost semnificativa.

Localizarea leziunii In ceea ce priveste localizarea leziunii, s-a raportat ca leziunile care se extind dinspre posterior inspre centru indica o rata de vindecare mai buna in comparatie cu cele izolate in zona posterioara a meniscului. In plus, desi unele studii nu au putut observa nicio diferenta semnificativa a rezultatelor dupa sutura meniscului medial comparativ cu rezultatele obtinute dupa sutura meniscului lateral, se pare ca, in studiile pe termen lung, exista o tendinta catre o rata de esec usor mai mica pentru interventiile meniscale laterale.

De asemenea, potentialele sechele ale meniscectomiei sunt mai grave pentru meniscul lateral si de aceea, in procesul decizional conteaza care dintre meniscuri este afectat. Vascularizatia leziunii Doua studii separate au raportat o scadere mare a timpului de vindecare daca latimea marginii depasea 4 mm fata de jonctiunea meniscosinoviala. Cu toate acestea, o extindere a leziunii in zona avasculara nu este o contraindicatie boom de tratament articular operatie.

Interventiile in cazul leziunilor care se extind in zona avasculara au avut rezultate bune, in special la sportivii tineri, deoarece exista nu numai capacitati crescute de vindecare, sansa de vindecare depasind probabil riscurile potentiale ale procedurii. S-au facut incercari de a favoriza sangerarea in zona avasculara a meniscului, unii chirurgi utilizand cheaguri exogene de fibrina pentru a spori recuperarea si pentru a promova vindecarea leziunilor localizate in zona avasculara.

Recuperarea si revenirea in activitate dupa sutura de menisc

Aceasta tehnica a avut succes si a fost asociata cu revenirea la nivelul performantelor preoperatorii sau aproape de nivelul precedent. Alte aplicatii clinice care cresc recuperarea meniscala si pot favoriza vindecarea includ microfractura eminentei intercondiliene si plasma bogata in trombocite.

Menisc vătămarea articulației genunchiului cum se tratează Exercitii pentru recuperarea genunchiului tratament articular în gagra Cum să vindecăm durerile de umăr tratamentul artrozei 1 lingură, cauzele durerilor articulare și tratamentul unguentul bunicii pentru osteochondroză.

Reconstructie simultana a ligamentului incurcisat anterior LIA Este o dezbatere de actualitate in ceea ce priveste efectul pozitiv al reconstructiei simultane a LIA  asupra vindecarii meniscului operat.

Multe studii au raportat rate de vindecare superioare in urma suturii de menisc in asociere cu reconstructia LIA, comparativ cu o sutura de menisc izolata, fara leziuni LIA.

Explicatia este binecunoscuta si se bazeaza pe hemartroza generata in timpul reconstructiei LIA, care ofera cavitatii articulare factori serici si cheaguri de fibrina care potenteaza raspunsul de vindecare al meniscului. Pe de alta parte, mai multi autori nu au constatat niciun efect pozitiv al reconstructiei LIA asupra ratei de succes a suturii de menisc.

Pacientii cu interventii meniscale izolate, asa cum am mentionat anterior, de obicei, revin la activitate intre 4 si 5 luni postoperator.